胆汁

胆汁的颜色：正常的胆汁应该是金黄色或墨绿色，清亮而无杂质。

1. 草绿色：说明胆汁内的胆红素受到细菌作用或受到胃酸氧化。
2. 白色：表示胆囊颈管或肝胆管内由于长期梗阻，胆汁中的胆色素及胆盐被吸收，由胆囊粘膜、胆管粘膜所分泌的白胆汁所代替，这种白胆汁都在手术后几小时内引流出来。
3. 脓性：泥沙样混浊，说明胆道内炎症感染严重或泥沙样残余结石。
4. 红色：胆道内有出血情况，主要由于胆管内发炎而引起小血管糜烂破裂而出血，一旦发生出血情况，可服消炎药，或少量多次输血，增加凝血因子；“T”形管内冲洗等。如仍出血不止，有可能要再次手术止血。思想上要有准备。

胆汁的性质、成份和作用

　　胆汁是由肝细胞不断生成的具有苦味的有色液汁。成人每日分泌量约800~1000ml。胆汁的颜色由所含胆色素的种类和浓度决定，由肝脏直接分泌的肝胆汁呈金黄色或桔棕色，而在胆囊贮存过的胆囊胆汁则因浓缩使颜色变深。肝胆汁呈弱碱性（pH7.4），胆囊胆汁因碳酸氢盐被吸收而呈弱酸性（pH6.8）。

　　胆汁除水份外，还有胆色素、胆盐、胆固醇、卵磷脂、脂肪酸、无机盐等成份。胆汁中没有消化酶，但胆汁对脂肪的消化和吸收具有重要作用。胆汁中的胆色素是血红蛋白的分解产物，主要为胆红素，其氧化物为胆绿素。胆汁中的胆盐为肝脏所分泌的胆汁酸与甘氨酸或牛磺酸结合的钠盐或钾盐。

　　胆汁的作用主要是胆盐的作用。胆盐、胆固醇和卵磷脂等均可降低脂肪的表面张力，使脂肪乳化成许多微滴，从而增加胰脂肪酶的作用面积，有利于脂肪的消化；胆盐可与脂肪酸甘油酯等结合，形成水溶性复合物，促进脂肪消化产物的吸收。并能促进脂溶性维生素（维生素A、D、E、K）的吸收。

胆汁分泌和排出的调节

　　肝细胞是不断的分泌胆汁，但在非消化期间，肝细胞所分泌的胆汁贮存于胆囊中。胆囊可以吸收胆汁中的水分、无机盐，使肝胆汁浓缩4~10倍，从而增加了贮存的效能。在消化期间，胆汁则直接由肝脏以及由胆囊大量排至十二指肠内，尤以食物进入小肠后的作用最明显。胆汁的分泌和排除也受神经和体液因素的调节。

　　1．神经调节 和胰液分泌的神经调节类似，冲动沿迷走神经传出，通过末梢释放乙酰胆碱直接作用于肝细胞和胆囊，使胆汁分泌增加和胆囊收缩；通过G细胞释放胃泌素直接作用于肝细胞引起胆汁分泌增加。

　　2．体液调节 多种体液因素参与调节胆汁的分泌和排除：①胃泌素可促进胆汁的分泌；②促胰液素对胆汁的分泌也有一定的促进作用，主要是使分泌量和HCO3-含量增加；③胆汁中的胆盐或胆汁酸排至小肠后，绝大部份能被小肠吸收入血至肝脏，促进胆汁分泌，当胆盐通过胆瘘流失至体外后，胆汁的分泌将比正常时减少数倍；④胆囊收缩素引起胆囊强烈收缩和肝胰壶腹括约肌舒张，使胆汁大量排出。

剖宫产后肠梗阻

今天病房来了个剖宫产后出现肠梗阻的病人，考虑其肠梗阻的原因可能为：假性结肠梗阻又称Ogilvie综合征、2年前有宫外孕手术史、患者术后使用镇痛泵。

剖宫产术后假性结肠梗阻4例报告（杨敏）

剖宫产术后假性结肠梗阻为少见的产科并发症。因其发生率低，且症状多被术后切口痛，宫缩痛所掩盖，易致误诊，贻误治疗时机，发生肠坏死，肠穿孔，全腹膜炎，中毒性休克，危及生命，故早期诊断和治疗至关重要。

发病原理及机理 假性结肠梗阻又称Ogilvie综合征，是1948年Ogilvie首先报道的。是由于支配结肠的交感神经阻断，副交感神经使结肠局限性痉挛性收缩引起肠梗阻，是结肠功能紊乱引起的非器质性肠梗阻。其中10％发生于产后，尤以剖宫产术后多见。可能与产后子宫体积突然缩小，腹压降低，血液重新分配以及生理性肠蠕动减弱，加上剖宫产术中盆腔操作对肠管机械性刺激有关。

诊断假性结肠梗阻临床表现酷似机械性结肠梗阻，痛、吐、胀、闭进行性加重，以进行性腹胀尤为突 ，一般无肠型及蠕动波。腹痛特点为持续性钝痛，少有阵发性绞痛，肠呜音减弱或消失。可有腹部压痛，但反跳痛和肌紧张不明显，易被产后宫缩痛所掩盖。有下腹部明显的腹膜刺激征，伴有发热，自细胞计数增高，则提示盲肠缺血、坏死、有穿孔的可能。直肠指诊是临床不可缺少的检查，X线检查是诊断的重要手段。腹部平片可见结肠扩张，如有气腹提示肓肠穿孔， 肓肠扩张直径在12cm以下不易发生穿孔，但如达14cm或以上时则穿孔危险增加。及时诊断和治疗可避免肠穿孔的发生。本组例1就是惨痛教训。

治疗一般采取保守疗法，包括禁食，禁水，静脉补液，胃肠减压，低压灌肠，应用抗生素预防感染，Lopez等 推荐3种处理方法：(1)应用上述方法保守治疗；(2)保守治疗无效且无急诊剖腹探查指征时可经结肠镜减压；(3)有腹膜刺激征和膈下游离气体时应急诊剖腹探查。小的穿孔可通过穿孔处行插管造瘘，较大者行肠切除或肠外置，二期吻合术。在临床工作中我们的体会是，剖宫产术前尽可能做到禁食，禁水，术中动作轻柔，减少手术创伤．尽量少对肠管干扰，无必要时一般不必将子宫托出腹壁，尽可能清理羊水，胎脂，血液，减少术后粘连。重视术后肠功能恢复情况，遇到术后腹胀明显，持续不排气者高度警惕本病，及早行x线平片检查，以早期诊断，早期治疗。治疗首选保守治疗，如 现腹膜刺激征，发热，白细胞计数升高，盲肠扩张>14cm应及时剖腹探查，必要时行盲肠造口术。

下肢静脉曲张

　　下肢静脉曲张系指下肢浅静脉系统处于伸长、蜿蜒而曲张状态，多发生于持久从事站立工作或体力劳动的人。

　　临床表现：单纯性下肢静脉曲张所引起的临床表现，一般并不严重，主要表现为下肢浅静脉蜿蜒扩张迂曲，如病程继续进展，要到后期，尤其是当交通静脉瓣膜破坏后，可出现轻度肿胀和足靴区皮肤营养性变化，包括皮肤萎缩、脱屑、瘙痒、色素沉着、皮肤和皮下组织硬结、甚至湿疹和溃疡形成。

　　治疗：单纯性下肢静脉曲张的治疗，可分三类：

1. 非手术疗法 主要包括患肢穿弹力袜或用弹力绷带，使曲张静脉处于萎瘪状态，弹力袜的压力应远侧高而近侧低，以便血回流；此外，还应适当卧床休息、抬高患肢，避免站立过久等。非手术疗法仅能使病变暂停进展，适用于下列情况：①病变局限、程度较轻而无症状者；②妊娠妇女，鉴于分娩后症状往往自行消失，可暂行非手术疗法；③估计手术耐受力极差者。
2. 硬化剂注射和压迫疗法 适用于单纯型病变，亦可作为手术的辅助疗法，以处理剥脱不尽的曲张静脉。常用的硬化剂如5%鱼肝油酸钠、酚甘油液（2%酚溶于25%～30%甘油液中）等。注射时，病人取平卧位，选用细针，针头进入静脉后，在穿刺点上、下，各用手指向近远侧压迫，使受注射静脉段处于空虚状态。一处注射硬化剂0.5ml，维持手指压迫一分钟，局部换用卷起的纱布垫压迫，自足踝至注射处近侧穿弹力袜或敷用弹力绷带后，立即开始主动活动。维持压迫的时间，大腿部1星期，小腿部6星期左右。
3. 手术疗法这是处理下肢静脉曲张的根本办法。凡是有症状者，只要没有禁忌证，如手术耐受力极差等，都应手术治疗。手术方法基本上分三种：①高位结扎大隐或小隐静脉；②剥脱曲张的大隐或小隐静脉；③结扎功能不全的交通静脉。对剥脱不尽而残留的曲张静脉，可辅用硬化剂注射和压迫疗法。 具体见《外科手术学》P632。

静脉石(phlebolith)：干缩的静脉血栓发生钙盐沉积而形成的坚硬质块。一般是见于静脉曲张、深静脉血栓的患者，是静脉曲张发展到一定时间的产物。
A phlebolith is a venous calculus. It arises from the calcification of a venous thrombus and may be seen as a local complication of deep venous thrombosis.It is most commonly found in pelvic veins.